Kadın Hastalıkları ve Doğum/Korpus Kallozum Agenezisi

Korpus kallozum beynin iki hemisferini bağlayan temel yoldur. Korpus kallozumun gelişimi fetal yaşamın beşinci haftasında primitif lamina terminalisin oluşumuyla başlar. Primitif lamina terminalis kalınlaşarak komissural plağı oluşturur. Glial hücreler birleşerek köprü benzeri bir yapı meydana getirir. Bu yapı longitudinal fissürü geçip beynin karşı yarısındaki yerine giden kallozal liflere kılavuzluk eder. Korpus kallozum gebeliğin onyedinci haftasında matür hale gelir. Korpus kallozum agenezisinde (KKA) komissural lifler orta hattı geçemez. Kalın bir band yerine lateral ventriküllerin medialinde Probst band adıyla arkaya doğru ilerleyen kör bir band meydana getirir. Bu bandlar, lateral ventriküllerin ön boynuzlarını ayırır.

KKA, izole bir bulgu olabilir. Ancak genellikle başka malformasyonlar, kromozomal aberasyon ve metabolizma bozukluklarını içeren genetik sendromlarla ilişkilidir.

İlişkili anomalileri

• Santral sinir sistemi anomalileri
  • Chiari malformasyonları
  • Sinir migrasyon anomalileri
    • Lizensefali
    • Şizensefali
    • Pakigiri
    • Polimikrogiri
  • Ensefalosel
  • Dandy-Walker malformasyonu
  • Holoprozensefali
  • Olivopontoserebellar dejenerasyon
• Yüz anomalileri
• Kardiyovasküler anomaliler
• Genitoüriner anomaliler
• Gastrointestinal anomaliler
• Respiratuvar anomaliler
• Muskuloskeletal anomaliler

İnsidens

KKA, genel populasyonun %0,3-0,7'sinde ve gelişimsel bozukluğu olan populasyonun %2-3'ünde görülür. Tüm santral sinir sistemi anomalilerinin %4,1'ini oluşturur. KKA vakalarının %17'sinde metabolik bir hastalık saptanmıştır.

Sonografik Bulgular

Korpus kallozum, beynin midsagital ve midkoronal kesitlerinde görüntülenir. Bu planlar, abdominal ultrasonografi ile makat prezentasyon veya transvers pozisyonda elde edilebilir. Verteks prezentasyonundaki fetuslarda transvajinal ultrasonografi tercih edilir.

Sagittal planda korpus kallozum üst ve altta iki ekojenik çizgi ile sınırlanmış sonolüsent bir band olarak izlenir. Üstteki çizgiyi perikallozal sistern oluşturur. Alt çizgiyi ise kavum septum pellusidumun forniks ve tavanı oluşturur. Renkli Doppler ultrasonografide perikallozal arter de gösterilebilir. Bu arter, anterior serebral arterin bir dalıdır ve korpus kallozum üzerinde sirküler bir patern oluşturur.

Koronal planda korpus kallozum, kavum septum pellusidum ve frontal hornların tavanını oluşturur.

Davidoff ve Dyke kriterleri:

• Korpus kallozumun yokluğu
• Kavum septum pellusidumun yokluğu
• Lateral ventrikülerin frontal hornu ve cisimlerinin birbirinden uzaklaşması
• Lateral ventriküllerin oksiputal hornunun rölatif dilatasyonu
• Lateral ventriküllerin medial sınırının konkav görünümü. Probst bandın basısına bağlı olarak görülür.
• Üçüncü ventrikülün dilatasyonu ve yukarı kayması
• Medial serebral girusların anormal radial oryantasyonu

Serebral ventrikülomegalilerin %11'inde, ılımlı ventrikülomegalilerin %9'unda KKA görülür. Rutin prenatal ultrasonogrfi taraması sırasında ılımlı ventrikülomegali saptanırsa korpus kallozumun varlığı teyid edilmelidir.

KKA'nin prenatal tanısı, postnatal tanısından daha zordur. Prenatal tanısı en erken 19. haftada konabilir. Korpus kallozum 18. haftada oluştuğundan KKA olgularının çoğuna üçüncü trimestrde tanı konur. Genellikle elde edilebilen aksial plan ventriküler anomalilerin tanısını koymakta zor bir plan olduğundan KKA tanısı da gecikir. Ventriküler anomalilerin tanısında en etkin planlar olan sagittal ve koronal planlar prenatal ultrasonda genellikle zor elde edilir.

Fetal beynin incelenmesinde genellikle kullanılan aksial planda korpus kallozum görüntülenemez. Fakat bu planda lateral ventriküllerin atriumundaki genişleme değerlendirilebilir. KKA olgularında lateral ventrikül atriumları 10 mm.'den daha geniştir. Bu yüzden atrial genişleme saptanan olgularda diğer bulgular KKA tanısını koydurabilir. En tutarlı ve tanımlanabilir bulgu, lateral ventriküllerin gözyaşı damlası görünümüdür. Aksial planda atrium ve oksiputal hornların genişlemesi ile cisimlerin birbirinden uzaklaşmasından doğan görünüm tanı koydurucudur. Gözyaşı damlası görünümü KKA dışında herhangi bir durumda ortaya çıkmadığı gibi KKA tanısı için spesifik bir bulgudur. KKA'yı dokümante edebilmek için dilate atrium ve gözyaşı görünümü saptanan olgularda koronal veya sagittal planlarda görüntü alınmalıdır.

Parsiyal KKA olguları bildirilmiş olmakla birlikte sayısı çok azdır. Parsiyal KKA olgularının serebral bulguları oldukça örtülüdür. Bazı olgulara prenatal tanı konmasının mümkün olmadığını kabul etmek gerekir. KKA olgularında kavum septum pellusidum görülemediği halde parsiyel agenezilerde görüntülenebilir. Rutin tarama sırasında görülen belirtiler, doktoru sagittal ve koronal görüntülerle korpus kallozumu daha iyi incelemeye iter. Olguların yarısında interhemisferik fissürde genişleme ve üçüncü ventrikülün yukarı yer değiştirmesi belirtileri izlenir.

Medial serebral sulkusların radial yerleşimi, ancak üçüncü trimestrde görülür. Çünkü ikinci trimestrde hemisferlerin yüzeyi düzgün olup, sekonder sulkuslar üçüncü trimestrin başında meydana gelir. Bazı olgularda ultrasonografi yalnızca şüphelendirir ve tanı için prenatal MR yapılması önerilir. MR ile olguların çoğuna tanı konabilir.

Ayırıcı Tanı

Atrium ve oksiputal hornun dilatasyonu en önemli belirtidir. Bu yüzden hidrosefaliye neden olan herşey KKA ayırıcı tanısında dikkate alınır. KKA'nde oksiputal ventriküldeki dilatasyon diğer ventriküllerden daha fazladır. Oysa hidrosefalide tüm ventriküllerde yaygın bir dilatasyon izlenir. Üçüncü ventrikül dilatasyonu varsa, ayırıcı tanıya orta hat kistik yapıları dahil edilir. Orta hat kistik yapıları:

• Kavum septum pellusidum
• Kavum vergae
• İnterhemisferik araknoid kist
• Medial porensefalik kist

KKA'nin eşlik ettiği durumlar

• Sendromlar
  • Aicardi sendromu
  • Andermann Sendromu
  • Akrokallozal Sendrom
  • Apert Sendromu
  • Shapiro Sendromu
  • Oküloserebrokutanöz Sendrom
  • Orofasiodijital Sendrom
  • Lens Displazisi
  • Frontal Nazal Displazi
• Kromozom Anomalileri
  • 18 trizomi
  • 8 trizomi
  • 13 trizomi
• Metabolizma Hastalıkları
  • Nonketotik hiperglisinemi
  • Zellweger Sendromu
  • Adenilosüksinaz yetmezliği
  • Pirüvat dehidrogenaz yetmezliği
  • Neonatal adrenolökodistrofi
  • Menkes hastalığı
  • Leigh Sendromu
  • Glutarik asidüri tip II
• Teratojenlere maruz kalma
  • Alkol
  • Valproat
  • Kokain
  • Rubella
  • İnfluenza

Gebeliğin Özellikleri

Antenatal tanısı geç konabildiğinden ve az sayıda olgu bulunduğundan obstetrik hikaye ile ilgili bilgi yetersizdir. İzole KKA varlığının gebeliğin seyrini etkilediğine dair bir bulgu yoktur. Ölümlerin hepsi postnatal periyodda olur.

Gebeliğin İdaresi

KKA saptanan olgularda intrakranial ve ekstrakranial anomaliler dikkatle araştırılmalıdır. Olguların %70'inde 18, 8 ve 13 trizomi sık görüldüğünden ve 8 trizominin tek bulgusu KKA olduğundan ek anomali olmasa bile tüm olgulara amniyosentez yapılmalıdır.

KKA izole bir bulgu ve kromozom anomalisi yoksa standart obstetrik bakımı değiştirmeye gerek yoktur. Bu tanı, üçüncü basamakta doğum yaptırmayı gerektiren bir anomali değildir. Doğum sonrası genetik ve pediatrik nöroloji uzmanı tarafından konsülte edilmelidir. Eşlik eden başka anomaliler varsa üçüncü basamakta doğum sağlanmalı ve anomalinin görüldüğü ilgili branşta pediatrist tarafından konsülte edilmelidir.

Hidrosefali veya makrosefali yoksa vajinal doğum önerilir. Obstetrik endikasyon yok ise erken doğum yaptırılması gerekmez.

Fetüse Müdahale

Korpus Kallozum Agenezisinde fetüse yapılacak herhangi bir müdahale yoktur.

Yenidoğanın Tedavisi

Yenidoğanın ayrıntılı muayenesi gereklidir. Yenidoğana MR yapılmalıdır. MR ile eşlik eden diğer SSS anomalileri ayrıntıları ile saptanabilir. Bu konuda MR, BT ve USG'den daha iyidir. Yenidoğanda metabolik hastalıklardan şüpheleniliyorsa araştırma yapılmalıdır.

Cerrahi Tedavi

İzole KKA için cerrahi tedavi yapılmaz. Eşlik eden intrakranial ve ekstrakranial anomaliler için cerrahi gerekli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Progresif ventriküler dilatasyon ve artmış kafa büyümesi durumunda ventriküloperitoneal şant gerekebilir.

Prognoz

KKA ile birlikte multipl major konjenital anomalileri ve özellikle de kraniofasial anomalileri olan çocuklar nörodevolopmental retardasyon riski taşır. Neonatal veya infantil nöbet, kötü prognostik işarettir. Bu bebeklerde ciddi retardasyon ve gelişme geriliği görülür. Ek intraserebral anomalileri olanlarda da prognoz kötüdür ve gelişme geriliği görülür. KKA agenezisi konmuş bir bebekte klinisyen ciddi nörodevelopmental gelişme geriliği ve nöbetler açısından uyanık olmalıdır.

Olgularda epilepsi, entellektüel yetersizlik ve psikotik bozukluklar görülebilir.

Ebeveyni KKA'li çocuklarının nörolojik gelişimi konusunda bilgilendirmek için elimizdeki veriler yetersizdir. Sağ kalan olguların çoğunda normal ya da sınırda nörolojik gelişim izlenmiştir. Olguların psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi tam saptanamamıştır.

Genetik ve Rekürens

KKA'nin tekrarlama riski, metabolik hastalık veya genetik sendroma eşlik etmesi veya izole olmasına bağlıdır. Eğer KKA, anöploidiye bağlı ise tekrarlama riski %1 veya anne yaşına bağlıdır. Hangisi daha yüksekse gerçek tekrarlama riski odur. KKA izole ise tekrarlama riski %2-3'tür.

KKA, bazı sendromların tanısı için bilinen bir kriterdir.

• Aicardi Sendromu
• Andermann Sendromu
• Akrokallozal Sendrom

KKA genellikle sporodik olarak bilinse de ailesel vakalar yayınlanmıştır.