Kadın Hastalıkları ve Doğum/Fetal Nörosonogram

Muayenenin Zamanlaması

Fetal beyin malformasyonlarının ultrason taraması 19-22 haftalar arasında yapılır. Fetal beynin değerlendirmesi için yapılan ikinci trimestr anomali taraması transtalamik, transventriküler ve transserebellar aksial planları içerir. Bu, standart bir yaklaşım haline gelmiştir. Ancak, beynin temel gelişimi gebeliğin ikinci yarısında olur. Nöronal proliferasyon, migrasyon ve organizasyon gebeliğin ikinci yarısında oluşur. Kanama ve tümörler gibi kazanılmış lezyonlar için de aynı durum geçerlidir. Bu nedenle beyin anomalileri ikinci trimestrde araştırılmakla birlikte migrasyon, proliferasyon ve organizasyon hastalıkları ve kazanılmış lezyonlar üçüncü trimerstrde görülür hale gelir.

Sonografik Yaklaşım ve Tarama Planları

Santral Sinir Sistemi (SSS) anomalilerinin tarama muayenesi abdominal ultrason ile ve kolayca elde edilebilen aksial tarama planları ile yapılır. Koronal ve sagittal planların alınması zordur ve genellikle transvajinal ultrasonografi gerektirir. Ancak SSS anomalileri için artmış riski bulunan olgularda uygulanması gerekebilir. Buna fetal nörosonogram denir. Yüksek frekanslı transdüserlerle transvajinal ultrason genellikle birinci trimestrde uygulanır. Birinci trimestrde transvajinal ultrason ile fetal beyin değerlendirilirken fetal beynin gelişimi, tipik hızlı gelişen morfolojik değişikliklerin izlenmesi ve erken saptanabilen bazı anomalilerin (anensefali, alobar holoprozensefali gibi) için kullanılır. İlerleyen gebelik haftalarında fetus verteks pozisyonunda ise kompleks malformasyonların değerlendirilmesi, normal veya anormal orta hat yapılarının incelenmesi için çok kullanışlı hale gelir. Aslında transdüser ile fetal baş arasındaki mesafeye de bağlı olmak üzere daha yüksek frekanslı transdüserler kullanıldıkça fetal beyin daha iyi değerlendirilebilir, koronal ve sagittal planlar, neonatal transfontanel ultrasonda olduğu gibi daha kolay alınabilir hale gelmektedir.

Planlar ve Beyin Anomalileri

Aksial Transventriküler Planda Anomaliler

Bu planda Lateral ventriküller sonolusent olarak Ventrikül gövdesi Koroid pleksuslar atriumunu dolduran ekoik yapı olarak Kavum septum pellusidum (CSP) net görüntülenir.

Bu, fetal başı değerlendirirken alınan en üst seviyeli aksial plandır.

Ventrikülomegaliyi ekarte etmek için ventrikül atriasının eni koroid pleksusun glomusu seviyesinden ölçülmelidir. Ölçüm, ventrikül aksına dik olmalıdır. İmleçler, ekojenik ventriküler duvarların iç hizasına yerleştirilmelidir. Bu koşullarda kalınlık 10 mm.'den fazla olmamalıdır. Ölçüm yeri olarak glomus seviyesi seçilir. Etiyoloji ne olursa olsun lateral ventriküllerin genişlemesi öncelikle kaudal kısımdan (atrium ve posterior korn) başlar. 10 mm. sınır değeri tüm gebelik boyunca kullanılabilir. 10 mm. ve üzerinde bir ölçüm ventrikülomegaliyi gösterir. Yukarıda bahsedilen koroid pleksus gövdesinin medial ventriküler duvara mesafesinin 3 mm. veya daha fazla olması da ventrikülomegali için farklı bir işarettir. Bazı vakalarda atriumun genişliği normal bulunsa bile koroid pleksusun medial duvara uzaklığı anormal gidişle ilişkili olabilir.

Serebral ventriküllerin morfolojik incelemesi, holoprozensefali (tek veya kısmen ayrık ventriküller) ve korpus kallozum agenezisi gibi orta hat defektlerini de gösterebilir.

Alobar holoprozensefali, tek ventrikülle karakterizedir. Semilobar holoprozensefalide ventriküller yalnızca arkada ayrılmıştır. Burada rudimanter bir horn meydana gelir. En nadir olan lobar holoprozensefali varyantında ise ventriküller tamamen ayrılmış olmakla birlikte ön hornlarda füzyon bulunur.

Korpus kallozum agenezisinde kolposefali görülebilir. Lateral ventrikül paralel gövdeleri arasındaki mesafe artmıştır. Üçüncü ventrikül genişlemiş ve olguların %50-60'ında yukarı yer değiştirmiştir.

Bu aksial kesitte bazı destrüktif beyin hastalıkları da saptanabilir. Bunlardan hidranensefali, geniş endokranial kist ile karakterizedir. Porensefalide ise genellikle ventriküler sistem ile bağlantılı parenkimal kistler bulunur.

Aksial Transtalamik Planda Anomaliler

Bu planda Kavum septum pellusidum (CSP) Talamuslar Koroid pleksuslar atriumunu dolduran ekoik yapı olarak Serebral hemisferlerin simetrisi değerlendirilebilir.

Aksial transtalamik plan, klasik olarak biparietal çap (BPD) ve kafa çevresi (HC) ölçümünün yapıldığı plandır.

CSP yokluğu ile giden malformasyonlar transtalamik ve transventriküler aksial planda değerlendirilebilir. CSP yokluğu ile giden malformasyonlar arasında holoprozensefali, korpus kallozumun komplet agenezisi bulunur. Her ikisinde de CSP yokluğu yanı sıra anormal lateral ventriküller bulunur. Ciddi hidrosefali ve septooptik displazi de CSP yokluğu ile birlikte gider.

Bunun yanı sıra, bazı nöronal proliferasyon ve migrasyon hastalıkları da transtalamik planda değerlendirilir. Bu grupta değerlendirilebilen mikrosefalide HC belirgin oranda küçüktür. Hemimegalensefalide iki serebral hemisfer farklı büyüklüklerdedir. Bu asimetri bazen intrakranial neoplazmları da gösterebilir.

Aynı planda kraniosinostoz veya diğer kafatası deformitelerine bağlı SSS anomalilerine de tanı konabilir.

Aksial Transserebellar Planda Anomaliler

Bu planda Posterior kranial fossa Serebellum Sisterna magna Dördüncü ventrikül değerlendirilebilir.

Transvers serebellar çap için nomogramlar çıkarılmıştır.

Sisterna magna, serebellar vermisin arka kenarı ile oksipital kemiğin iç yüzü arasındaki mesafe ölçülür. Normal mesafe 3-10 mm. arasındadır. Ancak serebellar vermis erken ikinci trimestrde henüz tam gelişmemiştir. Bu yüzden erken haftalarda bakılması normal görünümün yanlış değerlendirilmesine neden olabilir. İkinci trimestrin başındaki geniş dördüncü ventrikül ve henüz tam gelişmemiş serebellar vermis yanlışlıkla vermian defekt tanısı konmasına neden olabilir. Bu yüzden posterior fossanın değerlendirmesi 19-21 haftadan önce yapılmamalıdır.

Aksial transserebellar planda sisterna magna, serebellum ve dördüncü ventrikül görüntülenebildiğinden bu yapıların anomalilerine de tanı konabilir. Bunlar arasında posterior kranial fossanın eni ile ilgili anomaliler (Chiari II malformasyonu, Dandy-Walker kompleksi) ve/veya posterior fossa kistleri (Dandy-Walker kompleksi, araknoid kist) bulunur.

Klasik Dandy-Walker malformasyonunda serebellar vermisin komple veya parsiyal agenezisi, dördüncü ventrikülün kistik dilatasyonu ve anormal geniş posterior fossa bulunur.

Araknoid kist olgularında serebellar vermis vardır ancak serebellar hemisferler gibi baskı altında kalmış ve yer değiştirmiştir. Vermis üzerinde çalışılırken dikkat vermisin kaudal kısmına verilmelidir. Serebellumun dönüp aşağıya kaydığı durumlarda plan vermis yerine dördüncü ventrikülü keser. Bu genişlemiş bir sisterna magna görüntüsü verir. Üstelik vermis de plandan çıktığından parsiyal agenezi olduğu zannedilebilir. Bu artefaktı anlatmak için genellikle şöyle bir tanımlama yapılır. Vallekula serebelli sıvı nedeniyle öne doğru itilmiştir. Membranöz tavanı çok ince olduğundan sonografik ekipman incelenmesine izin vermemiştir. Vallekula, bitişiğindeki serebellar hemisferlerle birlikte sisterna magna ve dördüncü ventrikül arasında yalancı baskılanma yapıp Dandy-Walker varyantını taklit eder. Posterior fossada kist saptanan şüpheli vakalarda midsagittal görünüm sorunu çözebilir. Posterior fossanın pek çok anomnalisinden etkilendiğinden inceleme sırasında en büyük dikkat vermis üzerinde toplanmalıdır. Kist varlığında ve özellikle de kitle etkisi fazla ise vermis içeriğinin düzgün bir değerlendirmesini yapmak ne yazık ki zordur.

Midsagittal Planda Anomaliler

Bu planda Korpus kallozum Kavum septum pellusidum Üçüncü ventrikül Beyin sapı Serebellar vermis Dördüncü ventrikül Sisterna magna net görüntülenir.

Bu yüzden korpus kallozum agenezisi ve vermain anomalilerin araştırması ve tanısı için uygundur. Vermian anomalilerin tanısı için vermian morfolojinin değerlendirilmesi önemlidir. 21-22 haftada primer fissür oluşmuştur. Primer fissür, vermisin anterior ve posterior loblarını ayırır. Posterior lobun hacmi, anterior lobdan daha fazladır.

Sağ ve Sol Parasagittal Planlarda Anomaliler

Proksimal parasagittal planlar, lateral ventriküller ve koroid pleksusların görüntülenmesini sağlar. En dışta parasagittal planlar insula ile parietal ve temporal operkulumun görüntülenmesini sağlar.

Koronal Planlarda Anomaliler

Midkoronal planda Lateral ventriküllerin anterior kornları Korpus kallozum Kavum septi pellusidi Talamuslar Kaudat nukleuslar Lateral ventriküler cisimler Koroid pleksuslar Atrium Posterior Koronal Planda Lateral ventriküllerin oksipital kornları Posterior fossa Serebellar hemisferler Sisterna magna Tentorium Anterior Koronal Planda Lateral ventriküllerin anterior kornları İnterhemisferik fissür net görüntülenir.

Fetal Beynin Üç Boyutlu Ultrason ile Araştırması

Fetal beynin taramasında aksial planlar çok kullanışlı olsa da ciddi sınırlamalar içerir. Fetal beyni muayene ederken önemli kesitlerden biri midsagittal plandır. Bu plan, korpus kallozum ve serebellar vermis gibi orta hat yapıları hakkında eşsiz bilgiler sağlar. Kimi otoriteler, fetal beynin rutin taramasına bu planın da eklenmesini önerir. Ancak iki boyutlu ultrason ile bu planın incelenmesi bazen zor olabilir. Bazı yaklaşımlar önerilmişse de bu yaklaşımlar ciddi deneyim, zaman ve sıklıkla transvajinal muayene gerektirir. Üç boyutlu ultrasonun en önemlki yararı istediğimiz planda bir kesit almamızı sağlamasıdır. Bu teknik ile midsagittal ve koronal planlar alınabilir. Bir kez volum taraması yapıldığında istenilen planlarda kesit görüntülenebilir. Yeni imaj modaliteleri ile 2 boyutlu kesitler ard arda dizilip BT veya MR gibi bir tarama elde edilebilir.