Beyin Metastazları

Sıklık

ABD'de yıllık tahmin edilen yeni vaka 170,000 - 200,000
MR'ın daha yaygın kullanımı ve sistemik tedavideki gelişmelere bağlı olarak insidans artmakta
Otopside kanser hastalarının ~% 10-30'unda beyin metastazı mevcut
- Akciğer Ca %34, meme Ca %30, melanoma %72[1]
Metastatik beyin tümörleri primer beyin tümörlerine göre 10 kat daha sık
Single metastaz = ekstrakranial durumdan bağımsız olarak beyinde tek lezyon
Soliter metastaz = hastalığın tek bölgesi olarak SSS metastazı

Evreleme

Resmi evreleme sistemi yok. Bununla birlikte, RTOG RPA çalışmalarını esas alarak 3 evreli bir sistem önermiştir. No official staging system exists.
1997 RTOG (1979-1993) - PMID 9128946 — "Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials." Gaspar L et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51.
- Daha önceki RTOG beyin metastazı çalışmalarının (RTOG 79-16, 85-28, 89-05) değerlendirmesi. Hastaların yaklaşık yarısında soliter metastaz

**Beyin Metastazları için RPA Sınıflaması**
Evre	Özellikler	Medyan Sağkalım (ay)
I	KPS >=70, yaş <65, primer kontrolde, ekstrakraniyal met yok	7.1
II	diğerleri	4.2
III	KPS <70	2.3

RPA doğrulama çalışması RTOG 91-04 - PMID 10863071
RPA 4 ve üzeri beyin metastazının sağkalımını öngörmez (Germany) - PMID 12540980

Met sayısı

RTOG 7916 PMID 8420868 -- CT characteristics of patients with brain metastases treated in RTOG study 79-16. (Swift PS, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Jan 15;25(2):209-14.)
- Prognostik faktörler için tedavi öncesi ve sonrası CT analizi
- Daha uzun sağkalım: <=3 metaztazda (özellikle RPA klas I hastalarda)

Doğal gidiş (tedavisiz)

Semptomatik metastazı olanlarda sağkalım süreleri:

tedavisiz – 1 ay;
steroidlerle – 2 ay.

Steroidler

Semptomatik hastaların hepsinde kortikosteroidler kullanılmalı
Stabil ise, 8 mg BID deksametazon (veya eşdeğeri) ile başlanabilir
Tüm beyin RT uygulanacaksa, steroidler en az 48 saat öncesinden alınmış olmalı
İki doz şeması
- 8 mg BID ile başlanıp, RT'nin 2. haftasında her 5 günde 2-4 mg azaltılacak şekilde doz düşürülmesi. Tümörle ilgili semptomlar veya steroid withdrawal gelişirse 4-8 gün eski dozdan devam edip yeniden doz azaltılması. Semptomlar devam etmezse full rejime başlanır (Posner JB, Neurologic Complications of Cancer, Philadelphia: FA Davis, 1995:37, 77, 311)
- 4 gün 8 mg BID başlanıp sonrasında 4 mg BID 4 gün, sonra tedavi bitene kadar 2 mg BID - PMID 1726656

Nöbetler

Nöbetler için proflaksi önerilmemektedir.
Bir metaanalizde nöbet proflaksisinin etkin olmadığı gösterilmiş
- Mayo - PMID 15595331, 2004 — "Seizure prophylaxis in patients with brain tumors: a meta-analysis." Mayo Clin Proc. 2004 Dec;79(12):1489-94.

Tedavi ne zaman?

Beklenen sağkalım < 30 gün ve KPS <=60 ise RT düşünülmemelidir
Beklenen ortalama sağkalım < 3 ay ise
- prostat: hormon rezistan
- meme: 3. hat KT'de başarısızlık
- akciğer: 1. hat KT'de başarısızlık
- kolon: assit ya da karaciğer yetmezliği
- karaciğer metastazı ve aylık olarak karaciğer fonksiyon testlerinde 2 kat yükselme
- SVC (superior vena cava) sendromu (VKSS)
- hiperkalsemi
- CD4 < 25 ve RNA > 100K HIV
- EF (ejeksiyon fraksiyonu) < %20 olan klas IV konjestif kalp yetmezliği
- kreatinin > 8
- pO2 < 55 ve pCO2 > 50

Wisconsin, 2007 PMID 17401015 -- "Regression after whole-brain radiation therapy for brain metastases correlates with survival and improved neurocognitive function." (Li J, J Clin Oncol. 2007 Apr 1;25(10):1260-6.)
- PIII çalışmasının alt grup analizi. 135 hasta nörokognitif fonksiyon açısından değerlendirilmiş. Tümörde > %45 küçülme iyi cevap, < %45 küçülme ise kötü cevap olarak yorumlanmış
- Sonuç: Tümör küçülmesi sağkalım ve nörokognitif fonksiyonların korunması ile koreledir. Uzun dönem sağkalanlarda nörokognitif fonksiyon sabit ya da daha iyi. Tümör progresyonu nörokognitif fonksiyonu tüm beyin RT'den daha fazla etkiler.

Tedavi

10 fraksiyonda 30 Gy tüm beyin RT standart tedavidir. Bununla birlikte, > 6 ay sağkalım beklenenlerde >=3 Gy/fx ile nörokognitif sekel şiddetli olabilir
Özellikle ekstrakranial hastalığı kontrolde olan tek metastazlı hastalarda SRS veya cerrahi gibi lokal tedaviler ve tüm beyin RT lokal kontrol ve sağkalıma katkı sağlar
Tek başına SRS'in rolü henüz belli değildir
Multipl metastazı olan hastalarda optimal menajman henüz ortaya konmamıştır
Beyin metastazlarında başlangıç tedavisi için algoritm - PMID 17673619
- KPS <70: tüm beyin RT
- KPS >=70
  - ekstrakranial hastalık
  - 1 met: tüm beyin RT +/- SRS
  - 2+ metastaz: tüm beyin RT
  - Ekstrakranial hastalık kontrolde
  - 1 met: Cerrahi +/- tüm beyin RT veya SRS +/- tüm beyin RT
  - 2-3 metastaz: tüm beyin RT +/- cerrahi ya da tüm beyin RT +/- SRS
  - >3 metastaz: Tüm beyin RT

Relaps Paternleri

PMID 9614957, 1998 — "Patterns of relapse and late toxicity after rebaşlık and whole-brain radiotherapy for solitary brain metastases." Nieder C et al. Strahlenther Onkol. 1998 May;174(5):275-8.
- Retrospektif. 66 hasta cerrahi ile tedavi edilmiş -> tüm beyin RT. Relaps 1 yıl sonra %27, 2 yıl sonra %55. Melanomda, meme dışı adeno Ca, ve skuamoz hücreli Ca'da yüksek lokal relaps oranı. Beyinde başka bir yerde failure oranı sistemik hastalık aktivitesi ile ilgili. Lokal başarısızlıkla boyut arasında korelasyon bulunmadı.

Reirradiation

Usually with radiosurgery, but few pts may require reirradiation of the whole brain or partial brain. 8 Gy in 2 weeks to 30.6 Gy in 3 weeks.

See: PMID 7448697, PMID 2841266, PMID 8621282, PMID 2305074

Reirradiation after PCI:

Genellikle radyocerrahi, fakat az sayıda hastada parsiyel ya da tüm beyine reirradiasyon gerekebilir. 2 haftada 8 Gy’ den 3 haftada 30.6 Gy’ e kadar.

Institut Gustave-Roussy (1985-93) - trials PCI85 and PCI88
- PMID 12075744, 2002 — "Patterns of failure after prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer: analysis of 505 randomized patients." (Arriagada R, Ann Oncol. 2002 May;13(5):748-54.)
- Başarısızlık paternine bakan iki randomize çalışma (+/- PCI)
- 5-yıllık toplam sağkalım (PCI-) için %59 ve (PCI+) için %43. PCI dozu 24-30 Gy (<= 3Gy/fx); sıklıkla 24 Gy (3Gy x 8) kullanıldı.
- Her protokolde, beyin metastazı gelişen hastalar PCI yapılmadıysa 28 fraksiyonda 50 Gy, PCI yapıldıysa 22 fraksyonda 39 Gy (yaklaşık 1.77 Gy/fx)

Cognitif fonksiyon

Methylphenidate (d-MPH)

Wake Forest; 2007 PMID 17869448 -- "A Phase III, Double-Blind, Placebo-Controlled Prospective Randomized Clinical Trial of d-threo-methylphenidate HCl in Brain Tumor Patients Receiving Radiation Therapy." (Butler JM Jr, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Sep 13; [Epub ahead of print])
- Randomize. Primer ya da metastatik beyin tümörlü 68 hasta. 1. kol) proflaktik d-MPH 5mg BID -> 15mg BID vs. 2. kol) gözlem. QOL ve kognitif fonksiyon esas alınmış
- Bulgular: Halsizlik, QOL veya kognitif fonksiyonda fark yok
- Sonuç: Beyin tümörlü hastalarda proflaktik d-MPH faydalı değildir
1989 MSKCC PMID 2725874 -- Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases. (DeAngelis LM, Neurology. 1989 Jun;39(6):789-96.)
- Retrospektif. Tüm beyin RT'nin geç komplikasyonları mevcut 12 hasta
- Tüm beyin RT: total doz 25-39 Gy, fakat 3-6 Gy/fx
- Komplikasyonlar (medyan 14 ay, 5-36 ay): progresif demans, ataksi, üriner inkontinans; 7/12 hastada ölüm (tümör rekürrensi değil, yan etkilerden). CT : kortikal atrofi, radionekrotik lezyonlar
- Sonuç: tüm beyin RT'nin indüklediği şiddetli demans insidansı %2-5. Fraksiyon fazla yüksek

Cerrahi

WBRT +/- Cerrahi

Pek çok retrospektif seride tek beyin metastazlı hastalarda tüm beyin RT'ye cerrahi eklenmesinin faydası gösterilmiştir
3 randomize çalışma yapılmış; 2'sinde katkı saptanmış, 1'inde fark bulunmamış
Sonuçta, cerrahi + tüm beyin RT'de lokal kontrol daha iyi, rekürrens daha az, muhtemelen sadece tüm beyin RT'ye göre daha iyi sağkalım
Aktif ekstrakranial hastalığı ya da performansı kötü olan hastalarda cerrahi sağkalıma katkı sağlamamıştır

Canada Multi-Institutional (1989-1993) -- WBRT 30/10 vs. Cerrahi + WBRT 30/10
- o Randomize. 84 hasta. Tek beyin metastazı, KPS > 50, lenfoma/KHAK hariç. Deksametazon kurum tercihine bırakılmış 1. kol) tüm beyin RT 30/10 vs. 2. kol) Cerrahi + tüm beyin RT 30/10. CT’ den sonra 3 hafta içinde tedavi
- 1996 PMID 8839553 — "A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis." (Mintz AH, Cancer. 1996 Oct 1;78(7):1470-6.)
  - Bulgular: Medyan OS tüm beyin RT'de 6 ay vs. cerrahi + tüm beyin RT'de 6 ay. QoL (hayat kalitesi)'nde fark yok
  - Sonuç: Tüm beyin RT'ye cerrahi eklemenin faydası yok
  - Yorum: Kentucky ve Hollanda çalışmalarına göre baseline KPS daha kötü
University Hospital Leiden (Netherlands)(1985-90) -- WBRT 40/20 BID vs. Cerrahi + WBRT 40/20 BID
- o Randomize. 63/66 hasta. Tek beyin metastazı. 1. kol) Hastalar rezeksiyon + tüm beyin RT vs sadece tüm beyin RT kollarına randomize edilmiş. Eksternal RT tüm beyne 2 haftada 2 Gy BID 40 Gy olarak uygulanmış. MR yok.
- 1993 PMID 8498838 — "Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery?" (Vecht CJ, Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90.)
  - Bulgular: Stabil ekstrakranial hastalık: medyan OS 7 ay vs. 12 ay. Progresif ekstrakranial hastalık: medyan OS iki grupta da 5 ay
  - Fonksiyonel bağımsızlık: Stabil ekstrakranial hastalık: 4 ay vs. 9 ay. Progresif ekstrakranial hastalık: her iki grupta da 2.5 ay. Cerrahi + RT'de daha uzun ve daha hızlı
- 1994 PMID 8040016 — "The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age." (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jul 1;29(4):711-7.)
  - Bulgular: medyan OS tüm beyin RT'de 6 ay vs. cerrahi + tüm beyin RT'de 10 ay. Stabil ekstrakranial hastalık (7 ay vs 12 ay), aktif ekstrakranial hastalık (iki grupta da 5 ay). Yaş bağımsız prediktör (60). Ölümlerin çoğunluğu sistemik progresyona bağlı
  - Sonuç: cerrahi + RT, tek başına RT'ye tercih edilmelidir. Bununla birlikte, aktif ekstrakranial hastalığı olanlarda RT yeterlidir
University of Kentucky / Patchell#1 (1985-1988) -- WBRT 36/12 vs. Surgery + WBRT 36/12
- Randomize. 48 hasta. Şüpheli tek beyin metastazı. 4 saatte bir 4 mg deksametazon. 1. kol) biyopsi sonrası tüm beyin RT 2. kol) cerrahi + tüm beyin RT. Cerrahi randomizasyon sonrası 72 saat içinde. Tüm beyin RT cerrahi sonrası 14 gün içinde; randomizasyon ya da biyopsi sonrası 48 saat içinde; doz 36/12
- 1990 PMID 2405271 - "A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain." (Patchell RA, N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.
  - Bulgular: Lokal rekürrens tüm beyin RT'de %52 vs cerrahi + tüm beyin RT'de %20; rekürrense kadar geçen süre 5 ay vs. 14 ay. Uzak beyin rekürrensi %13 vs %20. QoL (KPS >=70, fonksiyonel bağımsız) 2 ay vs. 9 ay
  - Sağkalım: Medyan OS 3 ay vs. 9 ay, "nörolojik ölüm" 6 ay vs. 14 ay. ‘Sistemik ölüm’ de fark yok
  - Toksisite: operasyona bağlı mortalite %4, vs %8
  - Sonuç: Cerrahi + tüm beyin RT'de tek metastazlı hastalar daha uzun yaşar, daha az rekürrens görülür ve hayat kalitesi daha iyidir

SWOG/RTOG; 1990 (1983-1986) PMID 2220663 — "Solitary brain metastasis: Results of an RTOG/SWOG protocol evaluating surgery + RT vs RT alone." (Sause W, Am J Clin Oncol 3:427-432, 1990)
- Prospektif, non-randomize. 80/97 hasta. Sadece RT (n=55) ve cerrahi + RT (n=25).
- Bulgular: Daha iyi/stabil fonksiyon sadece RT'de %59 vs. cerrahi + RT'de %79. Rekürrens %45 vs %22. Diğer faktörler düzeltildiğinde cerrahi + RT'de daha iyi sağkalım
- Sonuç: Çalışmada cerrahinin sağkalıma katkısı olduğu değerlendirilmiş

Cerrahi +/- WBRT

Patchell study #2, 1998 (1989-97) - PMID 9809728 — "Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial." Patchell RA. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.
- 95 hasta. Randomize. Soliter beyin met. Tam rezeksiyon uygulanan hastalar (MR ile verifiye edilmiş) postoperatif tüm beyin RT ve gözlem kollarına randomize edilmiş. Doz 5.5 haftada 50.4 Gy. Başka yerlerde metastazı olanlar da dahil edildi fakat KPS >= % 70 ise
- Medyan takip 43-48 hafta. Postop RT ile beynin diğer bölgelerinde (%18 vs %70), rezeksiyon bölgesinde (%10 vs %46) daha az rekürrens. Azalmış nörolojik ölüm (6/43 hasta %14, vs 17/39 hasta %44). Patchel # 1'in aksine OS'de fark yok.
- Eleştiri: tüm beyin RT dozu standart değil

Cerahi + Radyocerrahi

Randomize çalışma yok

UC Irvine; 2009 (1999-2007) PMID 18922650 -- "Rebaşlık followed by stereotactic radiosurgery to rebaşlık cavity for intracranial metastases." (Do L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Feb 1;73(2):486-91. Epub 2008 Oct 14.)
- Retrospektif. 30 hasta, cerrahi + postop radyocerrahi/stereotaktik radyoterapi. Radyocerrahi dozu 15-18 Gy, Stereotaktik radyoterapi dozu 4-6 fraksiyonda 22-27.5.
- Sonuçlar: LR %13, Bölgesel yineleme %63. 1-yıllık LRFS %82, neurologic deficit-free survival 67%, OS 51%. Salvage WBRT in 47%
- Conclusion: Postop SRS/SRT to rebaşlık cavity is feasible
Allegheny General; 2008 (2000-2006) PMID 18183353 -- "Single session stereotactic radiosurgery boost to the post-operative site in lieu of whole brain radiation in metastatic brain disease." (Quigley MR, J Neurooncol. 2008 May;87(3):327-32. Epub 2008 Jan 9.)
- Retrospektif. 32 hasta tek met için cerrahi + postop linac radiosurgery. 21 soliter, 11 multiple met. Medyan kavite dozu 14 Gy, medyan met dozu 15.5 Gy. Medyan takip 14 ay.
- Sonuç: Medyan OS 16 ay. Lokal yineleme %6. Uzak beyin yinelemesi %28, WBRT ile tedavi edilmiş.
- Karar: Cerrahi sonrası radyocerrahi uygulaması WBRT ile karşılaştırılabilir
Pittsburgh; 2008 PMID 18414136 -- "TUMOR BED RADIOSURGERY AFTER RESECTION OF CEREBRAL METASTASES." (Mathieu D, Neurosurgery. 2008 Apr 9 [Epub ahead of print])
- Retrospektif. 40 hasta, cerrahi + GKS ile tümör yatağına boost. Single metastaz %67. Ortalama kavite hacmi 9.1 ml, medyan marjin dozu 16 Gy. Medyan takip 13 ay
- Bulgular: Lokal kontrol %73; yeni farklı beyin metastazı %54. RT'nin semptomatik etkileri %5
- Sonuç: Tümör yatağına SRS ile efektif lokal kontrol
Stanford; 2008 (1998-2006) PMID 17881139 -- "Stereotactic radiosurgery of the postoperative rebaşlık cavity for brain metastases." (Soltys SG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):187-93. Epub 2007 Sep 19.)
- Retrospektif. 76 kaviteli, rezeke edilmiş, kaviteye radyocerrahi (cyberknife) uygulanan 72 hasta. Medyan marginal doz 18.6 Gy (15-30 Gy). Ortalama tümör hacmi 9.8 cm3. Medyan takip 8.1 ay
- Sonuç: 6-ay lokal kontrol %88, 12-ay lokal kontrol %79. Lokal kontrol için prediktif faktör artmış conformalite indeksi.
- Karar: Rezeksiyon kavitesine radyocerrahi taqrihsel kontrollere göre daha iyi 2mm margin önerilmektedir.
MSKCC, 2006 ASCO Abstract -- "A phase II trial of stereotactic radiosurgery boost following surgical rebaşlık for solitary brain metastases." (Narayana A, Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 1552)
- Faz II. 25 hasta. Soliter beyin met, KPS>70. BrainLab ile 15-22 Gy tek fraksiyonda SRS
- Bulgular: 4 lokal failure (failure’ a kadar geçen ortalama zaman 9.5 ay). 1-yıllık lokal kontrol %35. %24 ek beyin metastazı. %24 ek tüm beyin RT, %8 ek SRS, %4 ek cerrahi
- Toksisite: 6. ayda 1 hastada cerrahi gerektiren radyasyon nekrozu
- Sonuç: Lokal kontrolde önce cerrahi-SRS verileri cerrahi-tüm beyin RT'ye göre daha kötü, tüm beyin RT ile iyi salvage

UCSD, 2006 PMID 17018888 -- "Focal radiation therapy of brain metastases after complete surgical rebaşlık." (Bahl G, Med Oncol. 2006;23(3):317-24.)
- Retrospektif. 7 hasta. SRS veya fraksiyone RT (54/27)
- Bulgular: 4/7 lokal rekürrens; rekürrense kadar geçen süre 3.8 ay. Alan dışı rekürrens 1/7
- Sonuç: Hasta sayısı az olduğundan ek çalışmalar gerekli

Brakiterapi

GliaSite

Multi-institutional; 2006 PMID 16961129 -- "Results of a phase II trial of the GliaSite radiation therapy system for the treatment of newly diagnosed, resected single brain metastases." (Rogers LR, J Neurosurg. 2006 Sep;105(3):375-84.)
- Faz II. Sadece single met. 62 hastaya GliaSite, 54'ü BT aldı. 1 cm'ye 60 Gy preskribe edildi. Tüm beyin RT yok. %43'ünde ekstrakranial met
- Bulgular: MR-bazlı lokal rekürrens %82-87; medyan OS 10 ay; %11'inde ölüm nedeni nörolojik
- 13/62 hastada yeniden operasyon: 9 radyasyon nekrozu, 2 mikst, 2 tümör rekürrensi
- Sağkalım prediktörleri: ekstrakranial metastaz, tumör boyutu, radionekroz
- Sonuç: GliaSite tüm beyin RT ile benzer sonuç verir (lokal rekürrens, OS, fonksiyonel bağımsızlık)

Tüm Beyin radyoterapi (WBRT)

RTOG 6901 sonrası 10 fraksiyonda 30 Gy standart tedavi olarak kabul edilmiştir
En sık olarak CT'de tümör cevabı ya da steroid dozunda azalma olarak tanımlanan ‘palyasyon’ için kullanılır
- Princess Margaret Hospital, 2001 - PMID 11578731 — "Radiotherapy for brain metastases: defining palliative response." Bezjak A et al. Radiother Oncol. 2001 Oct;61(1):71-6.
  - Semptomatik beyin metastazı olan hastalarda performans durumuna göre palyatif cevap araştırılmıştır
Ortalama sürvi 4-7 ay
Günümüzde tüm beyin RT’nin rutin kullanımı kemoterapi ve SRS ile daha düşük nörolojik sekel ile daha iyi yarar sağlanabildiğinden tartışmalıdır. Yeni nörolojik sekel ölçümleri daha önceden düşünüldüğü gibi radyasyonun değil tümörün nörolojik sekele yol açtığını ortaya koymaktadır (bakınız PCI ve SCLC)

Tarihçe

Palyatif tüm beyin RT uzun süredir uygulanmaktadır.

En iyi destek bakım ile karşılaştırma

Randomize çalışma yok, fakat pek çok retrospektif çalışmada eksternal RT ile sürviye katkı görülmüştür. Bu durum hasta seçiminden de kaynaklanabilir.

Dose ve fraksiyonasyon çalışmaları

Doz ve fraksiyonasyonla ilgili pek çok çalışmanın sonuçları RTOG 6901'de 30/10'da görüldüğü gibi aynı (ve kötüdür)
Denenmiş rejimler: 10/1, 12/2, 20/5, 30/6, 30/10, 35/15, 18/3 + 18/3 split, 37.5/15, 40/15, 50/20, 50/23, 54/34 BID

RTOG 9104, 1997 (1991-1995) - PMID 9336134 — "A randomized phase III study of accelerated hyperfractionation versus standard in patients with unresected brain metastases: a report of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9104." Murray KJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Oct 1;39(3):571-4.
- Rezeke edilmemiş beyin metastazlı hastalarda akselere hiperfraksiyonasyon 54.4 Gy 1.6Gy/fx BID ile akselere fraksiyonasyonu 30Gy/10fx karşılaştırmıştır. Tüm hastalarda KPS>70 idi (RPA klas I ve II). Akselere hiperfraksiyonasyon kolunda tüm beyine 10 günde 32 Gy + tümöre 22.4 Gy boost uygulanmştır.
- İki kolda da ortalama sağkalım eşit bulunmultur (ortalama 4.5 ay). Soliter metastazı olan hastalarda kollar arasında sağkalım açısından fark görülmemiştir.
1996 Royal College of Radiologists (UK), (1990-93) - PMID 8934050 — "Final results of the Royal College of Radiologists' trial comparing two different radiotherapy schedules in the treatment of cerebral metastases." Priestman TJ et al. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1996;8(5):308-15.
- 533 hasta. 10 fraksiyonda 30 Gy vs 2 fraksiyonda 12 Gy (2 günde).
- Ortalama sağkalım 10 fraksiyon kolunda 84 gün, 2 fraksiyon kolunda 77 gün olup fark iyi prognostik rupla sınırlıdır.
RTOG 8905 1989-1993 PMID 7673021 -- "Results of a randomized comparison of radiotherapy and bromodeoxyuridine with radiotherapy alone for brain metastases: report of RTOG trial 89-05." (Phillips TL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Sep 30;33(2):339-48.)
- Randomize. 72 hasta 37.5/15 ile ya da 37.5/15 + BrdU x 3 hafta tedavi edilmiş
- Sonuçlar kıyaslanabilir (6.1 ay, 4.3 ay ortalama sağkalım)
RTOG 8528 1986-1989
- PMID 8435812 — "Improved survival duration in patients with unresected solitary brain metastasis using accelerated hyperfractionated radiation therapy at total doses of 54.4 gray and greater. Results of Radiation Therapy Oncology Group 85-28." (Epstein BE et al. Cancer. 1993 Feb 15;71(4):1362-7.)
- PMID 8330997 — "Phase I/II trial of accelerated fractionation in brain metastases RTOG 85-28. (Sause WT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Jul 15;26(4):653-7.)
- Faz I/II doz eskalasyonu, rezeke edilmemiş soliter beyin metastazlarında akselere hiperfraksiyone eksternal RT. Doz 32 Gy BID (1.6 Gy/fx) + toplam 48-70.4 Gy' e tamamlayacak şekilde boost.Primer tümörler kontrollü.
- >54 Gy'de belirgin sağkalım artışı
- NOT: bu sonuçlar randomize çalışma olan RTOG 91-04'de valide edilmemiştir.
1993 Institut Gustave-Roussy (France) 1993 - PMID 7681997 — "Results of a randomized clinical trial comparing two radiation schedules in the palliative treatment of brain metastases." Haie-Meder C et al. Radiother Oncol. 1993 Feb;26(2):111-6.
- 216 hasta. 18 Gy 3 fx (3 günde), 6 Gy/fx, ile aynı rejim + 1 ay sonra yine aynı rejim ya da 25Gy/10fx (toplam 36-43 Gy).
- Sağkalımda fark yok.
RTOG 7916 1979-1983 - PMID 1993631 — "A randomized phase III protocol for the evaluation of misonidazole combined with radiation in the treatment of patients with brain metastases (RTOG-7916)." Komarnickly LT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):53-8.
- 859 hasta. Randomize, 30 Gy/10 fx ile 30 Gy/6 fx 3 hafta ± misonidazol karşılaştırılmış.
- Sağkalımda fark yok. Hastaların 1/3’ünde ölüm nedeni beyin.
Royal Marsden Hospital (UK), 1990 - PMID 2116386 — "The influence of extent and local management on the outcome of radiotherapy for brain metastases." Hoskin PJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 Jul;19(1):111-5.
- Retrospektif. Tüm beyin RT alan 164 hasta (35Gy/15fx)'dan 50'sine ek olarak 15Gy/8fx boost uygulanmıştır. Toplam sağkalım ve nörolojik ölüm açısından fark yok.
RTOG 7606 1976-1979 PMID 6171553 -- "The palliation of brain metastases in a favorable patient population: a randomized clinical trial by the Radiation Therapy Oncology Group." (Kurtz JM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1981 Jul;7(7):891-5.)
- Randomize. 255 hasta, önceki çalışmalara göre daha iyi prognostik grup (primer tümör kontrollü ve ekstrakranial met yok), 30/10 veya 50/20 ile tedavi
- Kıyaslanabilir sonuçlar (4.5, 4.2 ay ortalma sağkalım)

RTOG 6901 & 7361 1971-1976 PMID 6174490 — "Ultra-rapid high dose irradiation schedules for the palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group." (Borgelt B, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1981 Dec;7(12):1633-8.)
- 59 hasta 10/1 ya da 12/2 ile tedavi
- Kıyaslanabilir sonuçlar (ortalama sağkalım 3.7, 3.2 ay); önceki çalışmalardan kötü (4 hafta vs 10 hafta)
RTOG 7361 1973-1976 - PMID 6154024 — "The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group." (Borgelt B et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980 Jan;6(1):1-9.) and
- 901 hasta, randomize, 20/5, 30/10, ve 40/15
- Kıyaslanabilir sonuçlar (4.0, 3.7, 4.5 ay ortalama sağkalım)

RTOG 6901 1971-1973 - PMID 6154024 — "The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group." (Borgelt B et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980 Jan;6(1):1-9.)
- Kıyaslanabilir sonuçlar, 30/10 biraz daha iyi (5.2, 4.5, 4.5, 4.0 ay ortalama sağkalım). Bunun sonucunda 30/10 standart tedavi oldu

Kemo-RT

Thalidomide

RTOG 0118 (2002-2004)
- Randomize. Üstünlüğü olmadığı için erken kapatıldı. Hedeflenen 332 hastanın 183'ü çalışmaya dahil. Multiple (>3), geniş (>4 cm), veya ekstrakranial hastalıktan midbrain metastazı, PS 0-1. Kol 1) Tüm beyin RT 37.5/15 vs. Kol 2) Tüm beyin RT 37.5/15 + thalidomide
- 2007 PMID 18164847 -- "A Phase III Study of Conventional Radiation Therapy Plus Thalidomide versus Conventional Radiation Therapy for Multiple Brain Metastases (RTOG 0118)." (Knisely JP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Dec 28 [Epub ahead of print])
  - Bulgular: ortalama sağkalım her 2 kolda da 3.9 ay
  - Toksisite: % 48 hasta toksisite nedeniyle thalidomide'e devam etmedi
  - Sonuç: Thalidomide için sağkalıma katkı yok, belirgin toksisite
- 2007 PMID 18164829 -- "Prospective Evaluation of Quality of Life and Neurocognitive Effects in Patients with Multiple Brain Metastases Receiving Whole-Brain Radiotherapy with or without Thalidomide on Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Trial 0118." (Corn BW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Dec 28 [Epub ahead of print])
- Hayat kalitesi bulguları Spitzer Quality of Life Index (SQLI) ve Mini-Mental Status Exam (MMSE) ile
- Bulgular: Baseline SQLI sağkalımı öngördü; her iki kolda yavaş sabit nörokognitif düşüş, fakat SQLI sabit
- Sonuç: Hayat kalitesi ve nöropsikolojik değerlendirme prospektif olarak uygulanabilir

Motexafin gadolinium

Wisconsin; 2003 PMID 12829672 -- "Survival and neurologic outcomes in a randomized trial of motexafin gadolinium and whole-brain radiation therapy in brain metastases." (Mehta MP, J Clin Oncol. 2003 Jul 1;21(13):2529-36.)
- Randomize. 401 hasta (251 NSCLC). Kol 1) 30 Gy Tüm beyin RT vs. Kol 2) eş zamanlı MGd 5mg/kg/gün
- Bulgular: Sağkalım farkı yok (4.9 ay vs. 5.2 ay, NS); nörolojik progresyona kadar geçen sürede fark yok (9.5 ay vs 8.3 ay, NS). KHDAK hastalarında nörolojik progresyonda azalma
- Sonuç:Muhtemelen KHDAK'nin beyin metastazları haricinde katkı yok

Topotecan

Germany PMID 17379446 -- WBRT vs. WBRT + topotecan
- Randomize. Hasta alımındaki yavaşlık nedeniyle erken kapatılmış. SCLC veya NSCLC'li 96/320 hasta. 1.Kol WBRT 40/20 vs. 2.Kol WBRT 40/20 + topotecan 0.4 mg/m2
- 2009 PMID 19127261 -- "A phase III trial of topotecan and whole brain radiation therapy for patients with CNS-metastases due to lung cancer." (Neuhaus T, Br J Cancer. 2009 Jan 27;100(2):291-7. Epub 2009 Jan 6.)
  - Medyan takip 2.8 yıl
  - Sonuç: Lokal yineleme ve Progresyonsuz sağkalım arasında fark yok
  - Karar: Akciğer kanserli hastalarda eş zamanlı topotecan için bariz bir avantaj yok fakat sayı çok az.
Cologne; 2007 (Germany)(1999-2001) PMID 17379446 -- "A phase I/II trial of topotecan and radiation therapy for brain metastases in patients with solid tumors." (Hedde JP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):839-44.)
- Faz I/II. 75 hasta. Tüm beyin RT 40/20 + topotecan 0.2 mg/m2/gün ile 0.5 mg/m2/gün RT sonrası 2 saat içinde
- Bulgular: Cevap oranı %72; cevap verenlerde toplam sağkalım 4.2 ay ve 7.5 ay
- Toksisite: MTD topotecan 0.4 mg/m2/gün; Grade 3-4 toksisite %20
- Sonuç: Faz III çalışma gerekli

Bromodeoxyuridine

RTOG 89-05; 1995 (1989-93) - PMID 7673021 — "Results of a randomized comparison of radiotherapy and bromodeoxyuridine with radiotherapy alone for brain metastases: report of RTOG trial 89-05." Phillips TL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Sep 30;33(2):339-48.
- Randomize. 72 hasta, KPS >=70, primer kontrollü, başka met yok. Tüm beyin RT 37.5/15 +/- bromodeoxyuridine (BrdUrd)
- Bulgular: Ortalama sağkalım sadece RT kolunda 6.1 ay, RT + BrdUrd kolunda 4.3 ay (NS)
- Sonuç: BrdUrd katkısı yok

Radyocerrahi

Sadece tüm beyin RT ve sadece SRS’ de toplam sağkalım ve lokal kontrol aynı, fakat sadece abstract olarak yayınlanmış.
Sadece tüm beyin RT’ ye göre tüm beyin RT + SRS’ de KPS’ ye katkı mevcut, tek metastaz varsa toplam sağkalıma katkı var
Aktif ekstrakranial hastalığı mevcut olalarda, sadece SRS, tüm beyin RT + SRS’ le karşılaştırılabilir. Ekstrakranial hastalığı kontrollü olanlarda tüm beyin RT’ nin gerekliliği belirsizdir; retrospektif veriler sonuçların tüm beyin RT olmadığında daha kötü olduğunu göstermektedir
Tek metastazda cerrahi ile SRS’ I karşılaştıran yayınlanmış randomize çalışma yok. Retrospektif çalışmada cerrahiye göre SRS’ de lokal kontrolde artış görülmüştür
1 mm marjin hiç olmamasından daha iyi

Radyocerrahi vs cerrahi

Cochrane Review, 2006 PMID 16437498 -- "Surgery versus radiosurgery for patients with a solitary brain metastasis from non-small cell lung cancer." (Fuentes R, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004840.)
- Randomize çalışma yok. 686 referans bulunmuş, fakat yeterli değil
- Sonuç: Anlamlı sonuçlar elde edilememiştir

Mayo Clinic, 2003 (1991-99) - PMID 12654423 — "A comparison of surgical rebaşlık and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases." O'Neill BP et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1169-76.
- Retrospektif. 74 hastaya cerrahi, 23'e radyocerrahi. Ortalama takip 20 ay. Toplam sağkalımda fark yok. Lokal rekürrens radyocerrahide %0, cerrahide %58 görülmüş.
- Cerrahiye göre radyocerrahi ile lokal kontrolde artış var

WBRT veya Radyocerrahi

Rhode Island Hospital / Brown University - ASTRO abstract #7 — "Randomized treatment of brain metastasis with gamma knife radiosurgery, whole brain radiotherapy or both." Chougule PB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(3 Suppl 1): 114.
- 96 hasta. 1-3 metastaz. Ortalama sağkalımda fark yok. Lokal beyin kontrol oranları radyocerrahide %87, radyocerrahi + tüm beyin RT'de %91, tüm beyin RT'de %62. Beyinde yeni lezyon radyocerrahide %43, radyocerrahi + tüm beyin RT'de %19, tüm beyin RT'de %23.
- 51 hastada randomizasyon öncesi geniş, semptomatik lezyonlara cerrahi rezeksiyon yapılmış

WBRT +/- Radyocerrahi

Tek randomize çalışma (RTOG 95-08)'de tüm beyin RT + SRS'de KPS katkısı saptanmış, tek metastazlarda sağkalım katkısı tespit edilmiş. Hastalar ekstrakranial hastalığı kontrollü RPA 2 hastalar

RTOG 95-08, 2004 (1996-2001) - PMID 15158627 — "Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial." Andrews DW et al. Lancet. 2004 May 22;363(9422):1665-72.
- 333 hasta. 1-3 beyin metastazı, Tüm beyin RT (37.5/15) +/- radyocerrahi (24-18-15 Gy, tümör boyutuna göre) randomizasyon. RPA klas 1 veya 2 (%28 klas 1); %76'da ekstrakranial hastalık kontrolde
- Tek metastazda ortalama sağkalım tüm beyin RT + SRS'de 6.5 ay, sadece tüm beyin RT'de 4.9 ay. Diğer gruplarda sağkalım açısından fark yok. Lokal kontrol tüm beyin RT + SRS'de %82, sadece tüm beyin RT'de %71 (lokal failure sadece tüm beyin RT'de daha yüksek, %43). Tüm beyin RT + SRS'de KPS daha iyi ve steroid ihtiyacı azalmış. Nörolojk ölüm veya mental durum açısından fark yok. Akciğer primerli hastalarda katkı daha fazla.
- Sonuç: Tek metastazlılarda SRS ile sağkalıma katkı var; 2-3 metastazlı olanlarda sağkalım farkı yok.
- Not: 2002'de yayınlanan ASTRO abstract'ın yazarı Sperduto idi.

Pittsburgh 1999 - PMID 10487566 — "Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases." Kondziolka D et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):427-34.
- Randomize. 27 hasta (interim analizde erken kapatıldı). 2 - 4 beyin metastazı.
- 1 yılda lokal failure tüm beyin RT'de %100, SRS eklenen kolda %8. Radyocerrahili kolda beyinde failure daha az. Toplam sağkalımda ise anlamlı fark tespit edilmemiş (11 ay vs 7.5 ay).
- Sonuç: Lokal kontrol/beyin kontrolü tüm beyin RT + SRS ile daha iyi

Multi-institutional 1996 - PMID 8641923 -- A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. (Auchter RM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Apr 1;35(1):27-35.)
- Çok merkezli, retrospektif. 122 hasta, tek rezektabl metastaz, KPS >=70. Ortalama takip 31 ay
- RT: Tüm beyin RT (doz aralığı 25-40 Gy, ortalama 37.5 Gy) + SRS (doz aralığı 10-27 Gy, ortalama 17 Gy)
- Lokal kontrol %86, ortalama sağkalım 56 hafta, 1-yıllık toplam sağkalım %53
- Sonuç: WBRT + SRS iyi olabilir, randomize olarak çalışılmalıdır.

Multi-institutional 2001 (1988-98) - PMID 11567817 — Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis, stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method. (Sanghavi SN et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Oct 1;51(2):426-34.)
- Retrospektif, çok merkezli. 502 hasta, Tüm beyin RT + radyocerrahi , RPA klas I-III olarak stratifiye edilmiş. Sadece tüm beyin RT alan eski kontrollerle karşılaştırılmış. Metastaz sayısı ayrıca belirtilmemiş, fakat tüm metastazlar radyocerrahi ile tedavi edilmiş.
- Toplam ortalama sağkalım 10.7. Radyocerrahinin eklenmesi sadece tüm beyin RT'ye göre ortalama sağkalımı yükseltmiş (Radyocerrahi ile RPA klas I, II ve III’ de 16.1, 10.3 ve 8.7 ay; sadece tüm beyin RT ile 7.1, 4.2 ve 2.3 ay).
- Radyocerrahinin eklenmesi seçilmiş hastalarda sağkalımı artırabilir. Tüm RPA klaslarında katkı görülmüştür.

Radyocerrahi +/- WBRT

Sadece SRS aktif estrakranial hastalığı olan RPA 2 hastalarda yakın gözlem ve kurtarma tedavileri ile uygun bir strateji olabilir
Ekstrakranial hastalığı stabil olanlarda (RTOG 95-08 gibi), sonuçlar tüm beyin RT olmadığında daha kötüdür (retrospektif veriler), değerlendirilmesi için randomize çalışmalar gereklidir
Hastalar sadece SRS'I tercih etmektedir
NCCTG-N0574 protocol link
- Open trial by North Central Cancer Group and ACOSOG
JROSG 99-1, Japan (1999-2003) - 1 to 4 brain mets
- 132 hasta. 1-4 metastaz, hepsi < 3cm. %85 RPA 2. %50 aktif ekstrakranial hastalık. Japonya'dan 11 merkez
- 2004 ASCO abstract — "Interim report of the JROSG 99-1 multi-institutional randomized trial, comparing radiosurgery alone vs. radiosurgery plus whole brain irradiation for 1-4 brain metastases." Abst. #1506, Aoyamo H et al.
  - Yeni beyin metastazı olmaması radyocerrahide %48, radyocerrahi + tüm beyin RT'de %82. 1 yıllık lokal kontrol %70 vs %86.
  - Yeni beyin metastazı azalmış. Sağkalımda fark yok.
- 2006 PMID 16757720 — "Stereotactic Radiosurgery Plus Whole-Brain Radiation Therapy vs Stereotactic Radiosurgery Alone for Treatment of Brain Metastases: A Randomized Controlled Trial." (Aoyama H et al. JAMA 2006;295 2483-2491.)
  - Toplam sağkalım ve nörolojik sebepten ölüm oranlarında fark yok.
  - 1-yıllık beyin tümörü rekürrens oranı %46.8 vs %76.4. Tüm beyin RT ile salvaj beyin tedavi gereksinimi azalmış (10 hasta vs 29 hasta).
  - Sonuç: Sadece SRS, yakın gözlem ve salvaj tedavi ile uygun bir strateji olabilir
Pittsburgh 2005 PMID 15803013 -- "Radiosurgery with or without whole-brain radiotherapy for brain metastases: the patients' perspective regarding complications." (Kondziolka D, Am J Clin Oncol. 2005 Apr;28(2):173-9.)
- Retrospective. 200 patients treated with SRS +/- WBRT (69%). Patients perspective via questionnaires
- After WBRT: hair loss 88%, excess fatigue 95% (5% SRS), short term memory 72%, long-term memory 33%, concentration 61%, depression 54%. WBRT + SRS 63% thought they had side effects vs. SRS 34% (SS)
Multi-institutional 2002 PMID 12062592 -- A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. (Sneed PK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Jul 1;53(3):519-26.)
- Retrospektif. 10 merkez. 569 hasta (268'e sadece rayocerrahi vs. 301'e radyocerrahi + tüm beyin RT)
- Ortalama sağkalım: Fark yok
- Sonuç: Tüm beyin RT'nin yapılmaması sağkalım uzunluğunu etkilememektedir
Heidelberg 1998 (Germany) PMID 9817276, 1998 — "Radiosurgery alone or in combination with whole-brain radiotherapy for brain metastases."
- Retrospektif veriler SRS ya da SRS + tüm beyin RT ile tedavi edilen 1-3 metastazlı 236 hastada sağkalım farkı olmadığını gösterdi. Ekstrakranial hastalığı olmayan subgrupta tüm beyin RT'nin yapılmaması ortalama sağkalımı 15.4 aydan 8.3 aya düşürdü

Tekbaşına radyocerrahi

Randomize tek kanıt JRSOG 99-1'dir - PMID 16757720

Freiburg 2003 (Germany) PMID 12699548, 2003 — "Radiosurgery followed by planned observation in patients with one to three brain metastases." Lutterbach J et al. Neurosurgery. 2003 May;52(5):1066-73.
- 101 hasta. ≤ 3 metastaz, ≤ 3 cm
- 1-yıllık beyin failure free progresyon oranı %51. RPA grupları sağkalım tahmininde önemli

Kentucky 2002 PMID 11872278, 2002 — " Risk of symptomatic brain tumor recurrence and neurologic deficit after radiosurgery alone in patients with newly diagnosed brain metastases: results and implications." (Regine WF, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Feb 1;52(2):333-8.)
- Retrospektif. 36 hasta.
- Ortalama sağkalım: 9 ay; semptomatik beyin tümörü rekürrensi %47
- Sadece SRS sonrası semptomatik beyin tümörü rekürrens oranı: 18 ayda SRS ile beyin içinde relaps görülme oranı %80; 12 ayda nörolojik defisitsiz sağkalımda %50’ ye düşme (18. ayda sabit).
- Sonuç: Bu durumda sadece SRS uygulanması beyin tümörü rekürrensinde ve nötolojik defisitte artış ile ilişkilidir

RTOG 90-05 (1990-1994) - dose escalation study
- 156 hasta. Rekürren primer beyin tümörleri ya da rekürren beyin metastazları. Daha önce RT uygulanmış.
- İlk rapor (1996) - PMID 8621289 — "Radiosurgery for the treatment of previously irradiated recurrent primary brain tumors and brain metastases: initial report of radiation therapy oncology group protocol (90-05)." Shaw E et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Feb 1;34(3):647-54.
- Son rapor (2000) - PMID 10802351 — "Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05." Shaw et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 May 1;47(2):291-8.
- Sonuçlar: Tolere edilen maksimum dozlar </= 20 mm tümörler için 24 Gy, 21-30 mm için 18 Gy ve 31-40 mm için15 Gy. 2 yılda radyonekroz insidansı %11. Grade 3-5 nörotoksisite tümör boyutu, doz ve KPS ile ilişkili bulunmuştur.

Radyodirençli tümörler için

ECOG E6397 2004 - ASCO Abstract 2004 — "Phase II trial of radiosurgery (RS) for 1 to 3 newly diagnosed brain metastases from renal cell, melanoma, and sarcoma: An Eastern Cooperative Oncology Group Study (E6397)." Manon RR et al.
- Melanom, sarkom, renal hücreli. Maksimum 4 cm tümör.
- Stabil hastalık %32, progresif hastalık %42.

4 veya daha fazla metastazlar

Pittsburgh 2006 (1995-2005) - PMID 16338097 — "Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases." Bhatnagar AK et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Mar 1;64(3):898-903.
- Retrospktif. 205 ≥ 4 metastazlı hasta GKRS ile bir defada tedavi edilmiş. Ortalama lezyon sayısı 5. Hastaların %17'sine sadece GKRS, %46'sına tüm beyin RT ile birlikte, %38'inde tüm beyin RT sonrası progresyon için.
- Ortalama toplam sağkalım 8 ay, 1 yıllık lokal kontrol %71. RPA klasifikasyonunda ortalama toplam sağkalım klas I'de 18 ay, klas II'de 9 ay, klas III'de 3 ay. Sağkalım için en belirgin prediktör lezyon sayısından ziyade toplam tedavi volümü idi
- Sonuç: Bu retrospektif çalışmada eski kontrollerle RPA klasifikasyonuyla karşılaştırıldığında GKRS ile sağkalıma katkı mevcuttur. ≥ 4 metastazlı bazı hastalar GKRS için değerlendirilmelidir.

Beyinsapı lezyonları

Virginia, 2006 (1989-2005) PMID 17219825 -- "Gamma knife surgery for metastatic brainstem tumors." (Yen CP, J Neurosurg. 2006 Aug;105(2):213-9.)
- Retrospektif. 53 hasta (8 orta beyin, 42 pons, 3 medulla). Ortalama hacim 2.8 cm3 (0.05-21). Preskribe edilen ortalama doz 17.6 Gy (9-25). 37 hastaya takip görüntülemesi
- Sonuç: GKS gözlemle karşılaştırıldığında sağkalımı artırır; risk düşüktür
Marseille, 2006 (France)(1992-2001) PMID 16385327 -- "Brainstem metastases: management using gamma knife radiosurgery." (Fuentes S, Neurosurgery. 2006 Jan;58(1):37-42; discussion 37-42.)
- Retrospektif. 28 hasta (9 orta beyin, 17 pons, medulla 2). Ortalama maksimum çap 17.2 mm (10-30). Ortalama doz 19.6 Gy (11-30)
- Sonuç: GKS güvenli ve efektif tedavi için değerli bir modalitedir

SRS Margins

Maastricht, 2006 PMID 16814946 -- "A pathology-based substrate for target definition in radiosurgery of brain metastases." (Baumert BG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Sep 1;66(1):187-94.)
- Retrospektif. 45 hastanın otopsisi
- Metastazların 48/76 (%63)'ünde infiltrasyon mevcut. Küçük hücreli akciğer Ca ve melanoma infiltrasyonu >=1mm, diğer tümörlerde <1mm. İnfiltrasyonlu metastazlar en çok küçük hücreli dışı akciğer Ca'da (%70)
- Sonuç: Görülebilen lezyona ~1mm marjin eklenmelidir

Paris, 2003 PMID 12885447 -- "Radiosurgery for brain metastasis: impact of CTV on local control." (Noel G, Radiother Oncol. 2003 Jul;68(1):15-21.)
- Retrospektif. 61 hasta. Ortalama KPS 80. 23 hastada sistemik hastalık progresyonu yok, 38'inde progresif hastalık. RT 38 başlangıçta SRS, tüm beyin RT sonrası 23 relaps/progresyon. Ortalama takip 10.5 ay
- RT marjinleri: 1994-1995'de marjin yok, ortalama minimum GTV dozu 14.6 Gy. 1995-2000'de 1 mm marjin (GTV -> CTV), ortalama minimum GTV dozu 16.8 Gy
- 2 yılda lokal kontrol oranları: %51 vs. %90 (istatiksel olarak anlamlı), 8 rekürrens vs. 2 rekürren (istatiksel olarak anlalı). Marjin lokal kontrolün sadece multivariat prediktörüdür
- Toplam sağkalımda fark yok, yan etkilerde fark yok

SRS Tekniği

Toronto; 2007 PMID 17852114 -- "Fractionated (split dose) radiosurgery in patients with recurrent brain metastases: implications for survival." (Davey P, Br J Neurosurg. 2007 Aug 8;:1-5)
- Prospektif. 2 SRS protokolü, kontrastlı CT ile planlama. 69 hastaya 2 fraksiyon, 35 hastaya 1 fraksiyon
- Bulgular: Ortalama toplam sağkalım fraksiyonede 7.5 ay vs tek fraksiyonda 4 ay
- Sonuç: Fraksiyone SRS araştırılmalıdır

Önerilen derlemeler

ASTRO review, 2005 - PMID 16111570 — "The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases." Mehta MP et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Sep 1;63(1):37-46.
- Küçük (≤ 4 cm) 1-3 beyin metastazında tüm beyin RT'ye radyocerrahi eklenmesi beyinde kontrolü artırmış. Tek metastazı olanlarda sağkalım avantajı var.
Harvard; 2007 PMID 17673619 -- "Multidisciplinary management of brain metastases." (Eichler AF, Oncologist. 2007 Jul;12(7):884-98.)
Wisconsin; 2006 PMID 16525185 -- "Whole-brain radiotherapy in the management of brain metastasis." (Khuntia D, J Clin Oncol. 2006 Mar 10;24(8):1295-304.)

Dış Bağlantılar

Oncology - Management of Brain Metastases. Wen PJ and Loeffler JS. Vol 13, No 7 (July 1999)